Claudio Mucciolo, ASL di Salerno, Dipartimento di Prevenzione – Direttore f.f. UOC Igiene e Sicurezza Alimenti di O. A.
Si vuole trattare le misurazioni delle performance, come vengono effettuate e più specificatamente, il ruolo che l’Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari ricopre a tale scopo, come si articola il funzionamento delle valutazioni e quali sono i ruoli e le varie fasi che si susseguono.
Si vuole identificare gli strumenti utili all’ottenimento di un Sistema Sanitario efficiente ed efficace, oltre che ad identificare le complessità ed i limiti che nel tempo hanno rallentato questo processo, le incongruenze tra ciò che si evince dai regolamenti normativi e ciò che in pratica viene istituito.
1. IL SISTEMA SANITARIO NAZIONALE
L’art.32 della Costituzione italiana recita:
La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.1
Il diritto alla salute rappresenta per il costituente un fondamentale diritto per l’individuo, oltre ad un interesse per la collettività. È un diritto costituzionale qualificato come “inviolabile”. Si sostanzia con il diritto all’integrità fisica e psichica. Da ciò non deriva, tuttavia il diritto a cure gratuite per tutti, in quanto queste sono garantite unicamente agli indigenti.
Anche il codice civile, nell’art. 5 del Codice civile, Atti a disposizione del proprio corpo:
Gli atti di disposizione del proprio corpo sono vietati quando cagionino una diminuzione permanente dell’integrità fisica, o quando siano altrimenti contrari alla legge, all’ordine pubblico o al buon costume.2
Il diritto all’integrità fisica è il diritto al godimento del proprio organismo ed è assoluto, irrinunciabile ed indisponibile.
I principi fondamentali del Sistema sanitario nazionale
Nella legge n.833 del 1978 vengono delineati i principi fondamentali su cui si basa il funzionamento del Sistema sanitario nazionale (SSN).
Nell’art.1 del provvedimento troviamo la definizione del SSN, costituito da un complesso di funzioni, strutture, servizi e attività destinati alla promozione, al mantenimento ed al recupero della salute fisica e psichica di tutta la popolazione senza alcuna distinzione di condizioni. L’attuazione del servizio sanitario compete allo Stato, alle regioni e agli enti locali.3
Nell’art. 2 lo Stato, nell’ambito della programmazione economica nazionale, determina, con il concorso delle regioni, gli obiettivi della programmazione sanitaria nazionale.4
La legge dello Stato nel piano sanitario nazionale fissa i livelli delle prestazioni sanitarie che devono essere garantite a tutti i cittadini.
Il SSN è tenuto a fornire a tutti i cittadini prestazioni e servizi propri dei Livelli essenziali di assistenza (LEA), gratuitamente o dietro pagamento di una quota di partecipazione (ticket), con le risorse raccolte attraverso la fiscalità generale (tasse).
Il servizio di assistenza viene erogato su tutto il territorio nazionale attraverso Aziende ospedaliere e strutture private convenzionate con il SSN.
I tre principi fondamentali del SSN sono:
• Universalità: in virtù del nuovo concetto di salute introdotto nel 1978, il principio di universalità asserisce l’estensione delle prestazioni sanitarie a tutta la popolazione, poiché la salute viene intesa come risorsa della comunità.
• Uguaglianza: i cittadini devono accedere alle prestazioni del SSN senza alcuna distinzione di condizioni individuali, sociali ed economiche, e i cittadini non appartenenti a categorie esenti sono tenuti a contribuire attraverso il pagamento di un ticket.
• Equità: a tutti i cittadini deve essere garantita parità di accesso alle cure in funzione a uguali bisogni di salute. Questo è il principio fondamentale al fine di superare le diseguaglianze di accesso dei cittadini alle prestazioni sanitarie.
L’aziendalizzazione della sanità
Nel 1992, quattordici anni dopo l’istituzione del Sistema sanitario nazionale, vengono attuate delle radicali modifiche. Il D. Lgs. 502/1992 “Riordino della disciplina in materia sanitaria” pur confermando i valori e gli obiettivi della legge 833/1978 tende a fornire gli strumenti per il raggiungimento degli obiettivi del Sistema sanitario nazionale mirando alla regionalizzazione e all’aziendalizzazione della sanità.
I principali punti della riforma sono:
• Programmazione sanitaria nazionale e definizione dei livelli uniformi di assistenza (art. 1)
• Le competenze regionali (art. 2)
• Organizzazione delle unità sanitarie locali (art. 3)
• Direttore generale, direttore amministrativo e direttore sanitario (art. 3 bis)
• Aziende ospedaliere e presidi ospedalieri (art. 4)
• Controllo di qualità (e quantità) (art. 10)
• Fondo sanitario nazionale (art. 12)
• Autofinanziamento regionale (art.13)
• Disciplina della dirigenza del ruolo sanitario (art. 15)
Il provvedimento dota di personalità giuridica le ASL (azienda sanitaria locale) pur conservando l’obbligo di bilancio in pareggio. Alle regioni viene affidata la gestione mentre ai comuni viene riservata una funzione meramente consultiva. Al direttore generale viene affidato il vertice aziendale, con il compito di migliorare ed efficientare l’organizzazione, con l’obiettivo prioritario della riduzione degli sprechi.
La programmazione sanitaria si rivolge per la prima volta a temi di efficienza, efficacia ed economicità. Alla legge sopra citata saranno successivamente effettuate delle modifiche mediante legge 517/1993.5
Il concetto di qualità nel Servizio Sanitario Nazionale trova adeguata attenzione nell’art. 11 del D.Lgs. 286/1999 che così recita:
“I servizi pubblici nazionali e locali sono erogati con modalità che promuovono il miglioramento della qualità e assicurano la tutela dei cittadini e degli utenti e la loro partecipazione, nelle forme, anche associative, riconosciute dalla legge, alle inerenti procedure di valutazione e definizione degli standard qualitativi”. 6
In questo sistema la valutazione delle performance in ambito sanitario è condizione necessaria per uno sviluppo adeguato al soddisfacimento dei bisogni delle persone e sostenibile economicamente e, come anticipato, i parametri di valutazione delle performance sono: l’accessibilità ai servizi, l’appropriatezza, l’efficacia e l’efficienza.
Introduzione della contabilità economica in sanità
Il SSN è stato, nel corso del tempo, revisionato mediante processo di trasformazione legislativa. Prima con il D.Lgs. 502 del 1992, subito dopo nel 1993 con il D.Lgs. 517 ed infine nel 1999 con il D.Lgs. 229. I decreti 502 e 517 rappresentano il riordino della disciplina in materia sanitaria, hanno introdotto l’aziendalizzazione sanitaria. L’orientamento aziendale attribuito si è reso necessario al fine di orientare il Sistema sanitario alla massimizzazione dei risultati e all’economicità in quanto la scarsità delle risorse era sempre più accentuata. Il concetto, dunque, non esprime l’aziendalizzazione come veicolo di lucro o profitto. Il D.Lgs. 502 del ’92 definisce così le ASL:
“Le aziende di cui ai commi 1 e 1-bis informano la propria attività a criteri di efficacia, efficienza ed economicità e sono tenute al rispetto del vincolo di bilancio, attraverso l’equilibrio di costi e ricavi, compresi i trasferimenti di risorse finanziarie.” (art. 3/c.1-ter); “la loro organizzazione e funzionamento sono disciplinati con atto aziendale di diritto privato, nel rispetto dei princìpi e criteri previsti da disposizioni regionali. L’atto aziendale individua le strutture operative dotate di autonomia gestionale o tecnico – professionale, soggette a rendicontazione analitica”.7
Di conseguenza, la piena autonomia, diviene condizione essenziale al fine di considerare aziende queste organizzazioni. Ne scaturisce: discrezionalità nell’utilizzo delle risorse poiché libere di acquisire, combinare e scegliere fattori produttivi e risorse; responsabilità in chiave contabile con criteri di attuazione affidati alle singole Regioni.
Sempre con il D.Lgs. 502 vengono introdotte significative trasformazioni attraverso nuove strutture organizzative e gestionali, il rinnovamento del sistema informativo delle aziende sanitarie e nuove procedure contabili che hanno affiancato alla contabilità finanziaria (tradizionale) la contabilità economico – patrimoniale.
Solamente nel giugno 2011 con il D.Lgs. 118 si è incentrato il sistema informativo sulla contabilità economico – patrimoniale al fine di rilevare, analizzare e valutare le diverse componenti del sistema.
Passando, quindi, da tradizionali schemi burocratici a schemi manageriali.
Nella fattispecie l’articolo 2 del D.Lgs 118/2011 prevede un sistema contabile integrato che possa garantire rilevazioni unitarie, si denota un affiancamento della contabilità economico – patrimoniale alla contabilità finanziaria che rimane sistema contabile principale per fini autorizzativi, di rendicontazione finanziaria e di rilevamento di costi e oneri derivanti da transazioni di una pubblica amministrazione.8
Di conseguenza, il controllo gestionale diventa uno strumento per attribuire responsabilità manageriali agli organi interni aziendali al fine di migliorare la qualità dei servizi offerti rispettando i criteri di efficienza, efficacia ed economicità. Infatti l’introduzione di una cultura economico-gestionale aumenta il grado di responsabilità del medico attraverso la sua partecipazione al controllo economico legata alla capacità di dare senso operativo e strategico alla propria azione.
Il medico, oggi, è coinvolto nel processo di programmazione e controllo che mira al contenimento della spesa sanitaria e al miglioramento delle prestazioni mediante obiettivi di economicità e qualità.9
Il cambiamento descritto in precedenza ha messo in crisi il tradizionale modello organizzativo delle Unità sanitarie locali, che era di tipo specialistico-funzionale ovvero basato su pochi livelli gerarchici e su un ampio numero di unità organizzative con elevata discrezionalità operativa. Tuttavia, è avvenuto un passaggio dal modello tradizionale a un modello connotato da centri di costo e di responsabilità, in cui le attività vengono aggregate in base all’identificabilità dei risultati, piuttosto che all’omogeneità tecnica.10
In un contesto in cui le risorse sono sempre più limitate, un sistema di controllo di gestione può diventare una scelta strategica importante per il cambiamento organizzativo e gestionale delle aziende sanitarie. È indubbio che la responsabilizzazione manageriale – tanto auspicata dal legislatore – richieda strumenti guida per gli operatori. A questi operatori vengono assegnati obiettivi e viene data la possibilità di confrontare i risultati ottenuti con gli stessi. L’obiettivo principale è quello di dimensionare le risorse in base agli obiettivi e verificare l’efficacia ed efficienza dei risultati ottenuti.
Questo significa che il controllo di gestione è un elemento teoricamente essenziale per stabilire le relazioni logiche tra risultati, risorse e livello di spesa. Ciò consente di prevedere e simulare l’operatività reale dell’azienda sanitaria e valutarne le priorità. Inoltre, il controllo di gestione permette di misurare l’andamento dei fenomeni al fine di verificarne l’efficienza nell’utilizzo delle risorse, il raggiungimento dei risultati in termini di efficacia e il livello di servizio offerto. Tuttavia, è importante sottolineare che tali obiettivi non possono essere raggiunti semplicemente con la volontà o con atto di firma.
Il D.Lgs. 150/2009, che ha introdotto la valutazione della performance nella Pubblica Amministrazione italiana, fa parte degli interventi normativi mirati a introdurre elementi di aziendalizzazione e managerialità (come il D.Lgs. 29/93 e il D.Lgs. 286/99).
Da queste norme deriva l’approccio gestionale che confronta le risorse impiegate con i risultati ottenuti. Valutare la performance si traduce nella definizione delle qualità delle prestazioni erogate.
Il flusso logico che sottende alla disciplina sulla performance può essere sintetizzato nei seguenti quattro passaggi:
1. L’interesse generale e il valore pubblico come fine ultimo;
2. L’efficienza come condizione per raggiungere tale fine;
3. I sistemi incentivanti come metodi per migliorare l’efficacia e l’efficienza;
4. La premialità monetaria come strumento incentivante
Va tenuto presente, che tali scelte, quando significative, modificano la cultura organizzativa e il clima aziendale. Ciò comporta un aggiornamento del modello stesso che può essere radicale o evolutivo. È in questo senso che dovrebbe innescarsi un ciclo virtuoso all’interno della Pubblica Amministrazione, orientato al miglioramento continuo.
In estrema sintesi, il segreto non risiede nella ricerca di un modello perfetto e definito, bensì nella tendenza a modelli adeguati per perseguire risultati sempre più ambiziosi.
2. MISURAZIONE E ANALISI DELLE PERFORMANCE
L’Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali (AGENAS) è un organo pubblico non economico che svolge attività di supporto tecnico e operativo alle politiche del sistema sanitario.
L’Ente fornisce ogni anno l’aggiornamento sul Sistema di misurazione e valutazione delle performance che raccoglie tutte le novità introdotte sul tema.
Per performance si intende il contributo che ciascuno, all’interno dell’Azienda, apporta al raggiungimento degli obiettivi prefissati.
Al fine di valutare le performance strategiche, individuali e organizzative, il Sistema osserva tutte le fasi, le modalità, i soggetti e i tempi posti in essere per la misurazione e la valutazione dei risultati, raccordati in seguito alla documentazione finanziaria e di bilancio.
Lo scopo del monitoraggio è quello di rendere pubblica l’efficacia organizzativa dell’Azienda in riferimento a quanto sostenuto nell’art.7 D.Lgs. 150/2009 che stabilisce che le amministrazioni pubbliche valutino la performance organizzativa adottando il sistema di misurazione e valutazione delle performance.
Il Decreto Legislativo del 2009 nasce al fine di contrastare le inefficienze della Pubblica Amministrazione e di realizzare la riserva di produttività inespressa. Il Decreto crea all’interno delle Pubbliche Amministrazioni, una pressione competitiva così da incentivare l’efficienza e la produttività. In sostanza si sostituisce la funzione che nel sistema privato viene svolta dal mercato e dalla concorrenza.
L’idea è di affermare la cultura della valutazione, attraverso il sistema premiante così da ottenere procedure di cui è periodicamente osservabile il rendimento e le caratteristiche professionali del personale.
Un altro obiettivo posto dal D. Lgs. 150 è il raggiungimento di standard qualitativi ed economici elevati.
L’AGENAS nel merito, definisce e assegna gli obiettivi da raggiungere, effettua collegamenti tra obiettivi e risorse, monitora in corso di esercizio ed apporta eventuali manovre correttive, misura e valuta le performance individuali ed organizzative, stabilisce i criteri del sistema premiante del merito e pubblica la rendicontazione dei risultati.
L’Agenzia formalizza il Piano Integrato di Attività e Organizzazione (PIAO) in cui confluiscono:
– il Piano degli indicatori e dei risultati attesi di bilancio,
– il Piano delle Performance,
– il Piano triennale della Prevenzione della Corruzione e della Trasparenza;
Il Piano delle performance è un documento di programmazione triennale ed individua gli obiettivi strategici ed operativi oltre che gli indicatori deputati alla loro misurazione.
Inoltre l’Organismo Indipendente di Valutazione (OIV) valida la Relazione annuale sulla performance.
Tra i soggetti coinvolti, come definito nel D.Lgs. 150/2009, il Consiglio di Amministrazione approva il PIAO e la Relazione annuale sulla performance e verifica il conseguimento degli obiettivi.
Il Direttore Generale misura e valuta le performance organizzative e individuali dei dirigenti e assicura l’efficienza e l’efficacia di gestione.
L’Organismo Indipendente di Valutazione verifica l’andamento delle performance in riferimento agli obiettivi programmati e propone al Consiglio di Amministrazione la valutazione del Direttore Generale. La valutazione di quest’ultimo è basata sulla relazione che intercorre tra la missione, il programma e l’obiettivo strategico.
A tutti i dirigenti compete la misurazione delle performance individuali e del personale sottoposto.
Ogni dirigente responsabile di unità organizzativa insieme con il personale propone, attraverso il Piano degli indicatori, gli obiettivi che vengono successivamente adottati dal Direttore Generale. La valutazione dei dirigenti viene effettuata mediante analisi degli obiettivi organizzativi nella misura del 40%, dei comportamenti organizzativi nella misura del 40% e degli obiettivi individuali nella misura del 20%.
Ogni dirigente trasmette la valutazione e la rendicontazione della propria unità evidenziando il grado di raggiungimento degli obiettivi previsti dal Piano degli indicatori, infine spetta al Direttore Generale la valutazione degli obiettivi organizzativi che si ritiene raggiunto da tutto il personale relativo alla struttura organizzativa.
Anche per quanto concerne gli obiettivi individuali e il comportamento organizzativo ogni dirigente valuterà il proprio settore di competenza e il grado di raggiungimento degli obiettivi prefissati e spetta anche in questa sede al Direttore Generale la definizione del raggiungimento degli obiettivi.
La valutazione della performance organizzativa comprende: la capacità di garantire l’efficacia e la qualità degli interventi da parte di tutte le componenti aziendali, la coerenza tra obiettivi definiti e attività, la corrispondenza delle attività svolte con le risorse erose e la corrispondenza delle risorse consumate con quelle assegnate.
La performance individuale comprende: il contributo assicurato in maniera diretta da Unità Operativa Complessa (UOC), Unità Operativa Semplice (UOS) e Unità Operativa Semplice Dipartimentale (UOSD) al raggiungimento dei risultati e una componente che interviene nella realizzazione degli obiettivi legata al comportamento organizzativo.
Il risultato della valutazione complessiva può essere utilizzato per l’assegnazione dei sistemi premianti.
L’erogazione del premio individuale è proporzionato al raggiungimento degli obiettivi e viene definito in base ad una rigida regolamentazione in riferimento alla partecipazione del dipendente.
Il criterio di assegnazione è stabilito sulla base del punteggio risultante dal raggiungimento degli obiettivi espresso in percentuale e il punteggio derivante dalla valutazione del valutatore, i risultati delineano la fascia di appartenenza.
Le fasce sono in totale undici, la fascia numero uno corrisponde ad un risultato superiore alle attese mentre la fascia numero undici corrisponde ad un risultato molto al disotto delle attese.11
3. CONCLUSIONI
Il Sistema Sanitario Nazionale, risulta essere un esempio di eccellenza italiana, forte del sostegno che la Costituzione fornisce sul tema e della consapevolezza che i cittadini hanno del proprio diritto alla salute, ma apre numerose riflessioni.
Il Sistema, troppe volte, si è trovato di fronte a situazioni di profonde crisi che lo porta ancora ad oggi a vacillare in termini di stabilità finanziaria e strutturale.
Il progresso verso un sistema efficiente ed efficace è, ad oggi, ancora possibile, così come sostengono i numerosi regolamenti emanati nella fattispecie e le attività sperimentali che vengono effettuate, come nel caso del tirocinio, a dimostrazione che gli sforzi in tema di efficienza vengono messi in campo.
I rallentamenti dell’ottenimento dell’efficacia e dell’efficienza sono, il più delle volte di natura burocratica, anche alla luce delle dimensioni di questo Servizio.
La struttura, contemporaneamente aziendalizzata e centralizzata in termini di finanziamenti, non consente un’autonomia di gestione delle fonti, spesso subordinate a decisioni di Enti come Stato e Regioni.
La responsabilità dei dirigenti aziendali, come attenzionato nella valutazione delle performance, gioca un ruolo fondamentale per il raggiungimento degli obiettivi di efficacia ed efficienza.
È evidente che non sarà mai possibile confrontare sullo stesso piano aziende private tradizionali con aziende sanitarie in quanto si evincono numerose differenze strutturali e di funzionamento, ma le aziende ospedaliere possono e devono sempre più puntare al raggiungimento dell’efficienza e dell’efficacia per poter continuare a fornire assistenza e a garantire il diritto alla salute a tutti i cittadini, al contempo finanziatori e utilizzatori del Servizio Sanitario Nazionale.
BIBLIOGRAFIA
1 Articolo 32, Costituzione italiana Titolo II rapporti etico-sociali
2 Articolo 5, Codice civile (R.D. 16 marzo 1942), Atti a disposizione del proprio corpo
3 Articolo 1, Legge n.833 del 23 dicembre 1978, I principi
4 Articolo 2, legge n.833 del 23 dicembre 1978, Programmazione di obiettivi e di prestazioni sanitarie
5 Decreto legislativo n.502 del 30 dicembre 1992
6 Decreto Legislativo n.286 del 1999
7 Decreto Legislativo n.502 del 30 dicembre 1992
8 Come precisa la Ragioneria Generale dello Stato – (Allegato 4/3 al D.Lgs. 118/2021, Principio contabile applicato concernente la contabilità economico-patrimoniale degli enti in contabilità finanziaria) – L’articolo 2 del D.Lgs. n. 118/2011 prevede, Nell’ambito di tale sistema integrato, il fine ultimo di:
– predisporre il conto economico per rappresentare le “utilità economiche” acquisite ed impiegate nel corso dell’esercizio, anche se non direttamente misurate dai relativi movimenti finanziari, e per alimentare il processo di programmazione;
– consentire la predisposizione dello Stato Patrimoniale (e rilevare, in particolare, le variazioni del patrimonio dell’ente che costituiscono un indicatore dei risultati della gestione);
– permettere l’elaborazione del bilancio consolidato di ciascuna amministrazione pubblica con i propri enti e organismi strumentali, aziende e società;
– predisporre la base informativa necessaria per la determinazione analitica dei costi;
– consentire la verifica nel corso dell’esercizio della situazione patrimoniale ed economica dell’ente e del processo di provvista e di impiego delle risorse;
– conseguire le altre finalità previste dalla legge e, in particolare, consentire ai vari portatori d’interesse di acquisire ulteriori informazioni concernenti la gestione delle singole amministrazioni pubbliche.
9 Il sistema contabile e di bilancio dell’azienda sanitaria – Docsity
10 Asso Care – “Come effettuare accuratamente e scientificamente il controllo di gestione nelle aziende sanitarie.”
11 Sistema di misurazione e valutazione della performance di AGENAS- Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali, Aggiornamento 2022, Articolo 7, comma 1, Decreto Legislativo 150/2009